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Dúvidas sobre
Plano de Saúde?
A gente te ajuda!
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O que é CPT?CPT, sigla para Cobertura Parcial Temporária, é uma restrição para o uso de serviços médicos relacionados a uma doença ou lesão pré-existente apontados pelo beneficiário na DPS (Declaração Pessoal de Saúde) no momento da contratação do plano de saúde. Essa restrição não se aplica a todos os procedimentos apenas aos procedimentos de alta complexidade e relacionados a doença e/ou lesão pré-existente destacada no preenchimento na DPS. A CPT é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e tem o prazo máximo de 24 meses. Exemplo: Caso o beneficiário aponte que possui miopia na declaração pessoal de saúde, ele terá uma CPT relacionada a patologia apontada, ou seja, caso esse beneficiário possua uma indicação para uma cirurgia refrativa ele terá que cumprir esta carência. Porém, se ele tiver uma indicação de um procedimento cirúrgico de uma patologia, que ele não havia ciência que era portador, posterior a entrada do plano, esta é garantida cumprindo apenas as carências contratuais.
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O que é DPS?A Declaração Pessoal de Saúde (DPS) é um documento destinado ao beneficiário, onde ele é questionado sobre a existência de doenças e/ou lesões pré-existentes no ato da contratação do plano de saúde. Esta declaração é assinada pelo beneficiário titular, porém, deve conter as informações de saúde de todos os seus dependentes e/ou agregados. Este documento é essencial para a operadora/seguradora de saúde conhecer a saúde e o risco dos beneficiários.
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O que é ROL de procedimentos cobertos?O ROL da ANS é uma lista de procedimentos, tratamentos e exames com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Lá é especificado também se o procedimento é de alta complexidade. O Rol é uma lista gerenciada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e deve ser seguida rigorosamente por todas as operadoras e seguradoras regulados pela agência. Quer saber se um procedimento está no ROL? Clique aqui.
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O que é DUT?DUT, ou Diretriz de Utilização, é um documento que descreve quem tem direito à cobertura de determinados procedimentos ou medicamentos cobertos no Rol da ANS. A DUT possuí vários critérios estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) onde o quadro clínico do paciente, sexo, idade, e outras características precisam ser enquadradas em determinadas condições para que o plano de saúde cubra o procedimento. A MaltaCor ajuda você com essas informações! Entre em contato com a gente pelo chat!
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O que é a rede credenciada?A rede credenciada é o conjunto de médicos e demais especialidades, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais que fazem parte da cobertura do plano de saúde, variando de acordo com a modalidade contratada. Tem dúvidas sobre sua rede credenciada? Fala com a MaltaCor que a gente te ajuda!
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O que é a carência do plano de saúde?A carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação da cobertura de determinados procedimentos. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde), é preciso aguardar: - 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; - 180 dias para os demais tipos de atendimento; - 24 meses para atendimentos relativos a doenças e lesões preexistentes; - 300 dias para partos a termo (com exceção dos prematuros). Mas existem carências promocionais onde cada operadora/seguradora reduzem e determinam os prazos para consultas, exames simples, exames complexos, terapias, entre outros. Obs: existe redução de carência em novas contratações, desde que venha de outra operadora congênere. Quer entender mais sobre a carência do seu plano? Fale com a gente pelo chat!
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O que é coparticipação no plano de saúde?Coparticipação é uma modalidade inteligente de contratação do plano de saúde, onde o cliente pagará uma mensalidade bem mais barata (chega a ficar 30% mais barato) e quando utilizar o plano, pagará um pequeno valor referente ao procedimento realizado. De acordo com a ANS, os planos podem oferecer 3 tipos de coparticipação: Percentual sobre o valor que o plano paga ao procedimento; Valor fixo sobre o valor que o plano paga ao procedimento; percentual sobre o valor disposto em tabela de referência que o plano paga ao procedimento. Essa modalidade será o futuro do plano de saúde. Inclusive, algumas operadoras, atualmente, comercializam apenas produtos com coparticipação. Importante: o valor a ser pago pelos serviços utilizados NUNCA poderá ser 100% do valor. Tem mais dúvidas sobre coparticipação? Fale com a gente pelo chat!
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Qual a diferença entre as modalidades PF, adesão, PME e empresarial?Planos PF, ou seja, pessoa física, são planos que você contrata diretamente com a operadora, mas sempre intermediado por um corretor. Estes planos, normalmente, são planos com a abrangência regional e hoje atendem e focam mais em suas redes próprias. O índice de reajuste é sempre delimitado pela ANS. Os planos por adesão são planos coletivos por entidade de classe profissional e administrados por uma Administradora de benefícios. Nestes panos, você contrata diretamente com a Administradora, mas sempre intermediado por um corretor. Para conseguir contratar, você precisa ter elegibilidade de acordo com sua classe profissional e ver planos são comercializados através de sua classe/administradora. Seu reajuste é determinado através da própria administradora, sendo o índice principal a sinistralidade da carteira. PME (Pequenas e Médias Empresas) e Empresarial são planos contratados através do CNPJ. O que difere a sigla é o número de vidas, ou seja, PME até 99 vidas e empresarial para grupos acima de 100 vidas ou 200 vidas. Podem contratar este plano todos atrelados ao CNPJ e que comprovem vínculo, ou seja, os sócios através do Contrato Social e os funcionários através do FGTS/E-Social OBS: Existe operadora que o grupo empresarial já é configurado a partir de 30 vidas. É importante ressaltar que o dependentes podem entrar nos planos também, respeitando sempre as regras das operadoras de aceitação.
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O que é e como solicitar o reembolso?Reembolso é quando o beneficiário utiliza algum serviço que não faz parte da rede credenciada do plano de saúde, arca com os custos e solicita à operadora/seguradora a restituição do valor. Fique atento e verifique aos limites de reembolso do seu plano. Após isso, o beneficiário pode solicitar reembolso à seguradora/operadora de acordo com as regras da mesma. Após a solicitação, o reembolso deve ser pago em até 30 dias. Algumas operadoras pagam em até 48h. E como eu solicito o reembolso? Cada operadora/seguradora tem um processo diferente. Caso precise solicitar reembolso e não sabe como, ou tem dúvidas no processo, fale com a MaltaCor que a gente te guia passo a passo.
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Em caso de migração, tenho carência no plano que aderir?Para migar de plano e saber se terá redução de carência ou não, vai depender de vários fatores e cada operadora tem sua regra. Veja alguns fatores: - Idade: a idade de aceitação para a redução de carência varia de operadora; - Plano compatível ou similares: Algumas operadoras exigem que para que você ter redução de carência, precisa vir de um plano da mesma categoria; - Tempo de permanência no plano anterior: Normalmente, as operadoras reduzem carências a partir de 1 ano. Algumas exigem mais e outras oferecem uma redução menor quando tem menos de 1 ano no plano anterior; - Operadora congênere: toda operadora tem sua lista de outras operadoras que ela aceita para reduzir carências. - Parto 300 dias: para grupos até 29 vidas, todo beneficiário entrará com 300 dias de carência para parto. Salvo algumas operadoras, que dependendo do número de vidas, reduz essa carência para zero. A ANS determina que para grupos de 30 vidas ou mais, estes entram sem carência nenhuma, inclusive CPT. - Para grupos até 29 vidas, todo beneficiário entrará com CPT, caso tenha alguma declaração de doença ou lesão pré-existente. OBS: Algumas operadoras adotam critérios próprios e reduzem carência total, exceto CPT, para contratações através do CNPJ para grupos a partir de 10 vidas. Trata-se de liberdade da operadora/seguradora. É importante ressaltar que para ter certeza se terá ou não redução de carências, somente após a análise da operadora. Um corretor nunca pode garantir redução de carências antes da análise da operadora.
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O que o plano de saúde cobre?Todo plano de saúde, seja ele um plano mais básico ou um plano mais robusto, terá a mesma cobertura. Isso porque, quem determina é a ANS através do ROL de procedimentos obrigatórios. A diferença dos planos é a sua rede credenciada, ou seja, quantidade e qualidade. Algumas operadoras, por livre espontânea vontade, acabam cobrindo procedimentos extra-rol. Fale com a MaltaCor pelo chat.
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Como funciona o reajuste na modalidade adesão?É um reajuste conforme carteira vigente, sempre no mês determinado, independente do início de vigência de cada segurado. Bem diferente dos planos individual, PME e empresarial.
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Qual o tempo de análise de proposta no plano de saúde?De acordo com critérios adotados pela operadora/seguradora, geralmente de 3 a 15 dias.
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Como devo preencher a declaração de saúde?É o formulário que acompanha o contrato do plano de saúde, no qual, o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar através da boa-fé, as doenças ou lesões pré-existentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa operação. Portanto, se o beneficiário toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.
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Qual o critério para porcentagem de reajuste da ANS?As operadoras apresentam a sinistralidade total para a ANS, e com essas dados, a ANS avalia e, junto com a operadora, determina o índice.
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